성 명					생년월일
주 소
연 락 처					휴 대 폰
이 메 일					문자 및 네이버 밴드 품앗이 소식 수신여부 □ 예 □ 아니오
가 입 자	이 름		성 별		나 이 (생년월일)	관 계
자 녀	이 름		성 별		나 이 (생년월일)	학교 / 학년
희망품앗이 형 태 (복수응답가능)	돌 봄 (등하교지원, 일시·긴급돌봄)	공동활동 (체험, 놀이, 취미, 독서)		나 눔 (반찬, 육아, 교육·생활용품)	소 통 (육아·생활정보, 가족교육·상담)	기 타	활 동 주 기
							□ 매일 □ 주 2-3회 □ 주1회 □ 월1-3회
희망품앗이 친구	□ 가까운 지역 □ 아이들 나이 및 학습수준 □ 엄마들 성격 및 호감도
맞 벌 이	□ 예 □ 아니오
기 타	□ 신규회원 □ 기존회원 (품앗이 그룹명: )
□ 위 항목의 개인정보 제3자 제공에 동의 합니다.

돌봄품앗이 가입신청서(각가정)

본인은 안동시가족센터에서 실시하는 돌봄품앗이 활동을 신청합니다.

년    월    일

신청인 :               (인)